Склеротерапия в Уфе, флебэктомия - варикозная болезнь, патологические рефлюксы

8 347 254-10-95             8 347 299-16-99
8 917 800-87-43
ПЕРЕЗВОНИТЕ МНЕ ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

Склеротерапия, флебэктомия

Варикозная болезнь — одно из древнейших заболеваний человечества. При раскопках захоронения Mastaba в Египте (1595-1580 гг. до н.э.) была найдена мумия с признаками прижизненного лечения варикозной язвы. Варикозная болезнь — плата человека за прямохождение.

Варикозную болезнь врачи древности и средневековья лечили хирургическими методами вырезая и перевязывая варикозные вены, а также проводились первые попытки лечения методом внутри венозного введения кислот, щелочей, йода.

Современная медицина шагнула далеко вперед в лечении варикозной болезни, сейчас применяются следующие методики:

  • склерозирование варикозных вен;
  • лазерная или радиочастотная абляция;
  • миниинвазивная флебэктомия;
  • классическая флебэктомия (в системе бесплатной медицинской помощи).

Каждая из методик имеет свои показания.

Склерозирование варикозных вен широко применяемый высокоэффективный безопасный метод устранения варикозных вен. При своевременном начале лечения необходимость в иных методах лечения не возникает.

Сущность методики склерозирования варикозных вен заключается в пункции измененной вены и прицельном введение флебосклерозирующего вещества, которое при взаимодействии с внутренней оболочкой вены приводит к её локальному разрушению. При одновременной компрессии стенки вены склеиваются и со временем преобразуются в тонкий склерозированный тяж. Принципиально важным и необходимым является ношение качественного компрессионного трикотажа после процедуры склерозирования варикозных вен.

Варикозная болезнь поражает все венозное русло, однако варикозная трансформация (расширение) возникает в течении протяженного времени, что обуславливает повторное появление варикозных после любой методики лечения. Склерозирование варикозных вен позволяет безболезненно и эффективно устранять вновь появившиеся измененные вены по мере необходимости.

Традиционные и инновационные технологии в хирургическом лечении варикозной болезни

По окончании обследования пациент должен быть полностью проинформирован о характере его заболевания и возможностях применения у него альтернативных методов лечения, а также возможных рисках, которые есть всегда. После этого он подписывает информированное согласие на тот или иной вид лечения. Отказ подписать информированное согласие на инвазивную методику лечения следует расценивать как противопоказание к проведению вмешательства. Ни одна методика лечения варикозной болезни на сегодняшний день не может быть признана универсальной. Для каждой группы пациентов со схожими проявлениями варикозного расширения вен нижних конечностей существует свой, наиболее оптимальный способ лечения. Умение выделить эти группы и определить показания к применению той или иной лечебной технологии у конкретного пациента является важнейшим слагаемым врачебного мастерства. Хирургическому лечению подлежат пациенты с клиническим классом С2-С6, при наличии рефлюкса по поверхностным и/или перфорантным венам. Радикальная флебэктомия выполняется пациентам, у которых по каким-либо причинам невозможны эндоваскулярные либо миниинвазивные методы лечения.

К таким случаям относятся:

  • значительное расширение ствола БПВ — в нашей практике при диаметре вены более 15 мм мы чаще всего выполняем комбинированную флебэктомию; Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко 100
  • извитой ход ствола БПВ (МПВ) — при такой анатомической особенности технически сложно выполнить термооблитерацию, так как световод (электрод) провести по стволу довольно затруднительно;
  • предшествующая стволовая склеротерапия — в большинстве случаев при реканализации вены после стволовой склеротерапии внутри просвета вены остается определенное количество спаек, стриктур и т.п. При этом заведение световода (электрода) внутрь сосуда сопровождается возникновением технических препятствий, что может не позволить выполнить термооблитерацию полноценно.

Устранение патологических рефлюксов по магистральным подкожным венам осуществляется с помощью комбинированной флебэктомии, однако это вмешательство является травматичным видом хирургического лечения варикозной болезни и предъявляет повышенные требования к анестезии. В стационаре комбинированная флебэктомия чаще всего производится под спинномозговой анестезией, в то время как флебэктомия в амбулаторных условиях выполняется, как правило, под регионарной проводниковой, в комбинации с местной инфильтрационной анестезией. Техника выполнения оперативного вмешательства стандартна и включает в себя выполнение операции Троянова — Тренделенбурга (кроссэктомия), удаление ствола магистральной вены до нижней границы рефлюкса и минифлебэктомию притоков. Если у пациента по данным УЗАС определяется рефлюкс, но отсутствует клиника (варикозный синдром), оперативное лечение не всегда может быть показано. Трофические язвы при этом не являются противопоказанием для оперативного лечения. После адекватной санации оперативное вмешательство в этой ситуации направлено на ликвидацию вертикального и горизонтального рефлюкса.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

  • установленная тромбофилия, поскольку у таких пациентов существует реальная угроза возникновения ВТЭО;
  • хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) —учитывая, что в послеоперационном перио де необходима компрессия, у пациентов с ХИНК она может усугубить имеющеюся ишемию;
  • беременность и сопутствующая сердечно-легочная патология, требующая первоочередного лечения. Не вызывает сомнений, что наличие беременности или не связанного с ВРВНК заболевания, требующего незамедлительного лечения, свидетельствуют о необходимости отложить плановое вмешательство по поводу ВРВНК;
  • невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов, страдающих ожирением. Наличие значительных жировых отложений на бедрах, придающих им конусообразную форму, делает невозможным ни ношение компрессионного трикотажа, ни эластичных бинтов так, чтобы поддерживать необходимый уровень давления, особенно на бедре;
  • абсолютным противопоказанием к оперативному лечению варикозной болезни является острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

В последние годы происходит пересмотр проведения операций на поверхностных и перфорантных венах у больных варикозной болезнью. Основными требования к этим операциям являются: радикальность в сочетании с миниинвазивностью, под которой следует понимать минимальную травматичность, высокий эстетический результат и раннюю реабилитацию больных. Выполнить эти требования можно при сочетании традиционных и инновационных технологий.

В настоящее время методы эндоваскулярного лечения варикозной болезни можно разделить на две группы: 1) методы термической абляции вен; 2) методы нетермической абляции вен. К методам эндовенозной термической абляции относятся: радиочастотная абляция, лазерная облитерация, паровая абляция, микроволновая абляция. Последние две методики не получили своего распространения в Российской Федерации. К методам эндовенозной нетермической абляции относятся: химическая абляция (склеротерапия, абляция при помощи цианоакрилатного клея) и механохимическая абляция (методика ClariVein).

Эндовенозная лазерная облитерация

В 1999 г. опубликована работа C. Bone, в которой представлен первый опыт использования диодного лазера с длиной волны 810 нм во флебологии. Этот метод в англоязычной литературе получил название Endovenous Laser Treatment (EVLT), в русскоязычной литературе — эндовенозная лазерная облитерация или коагуляция (ЭВЛО/ЭВЛК). Использование длины волны лазерного излучения 810 нм часто сопровождалось выраженным болевым синдромом, обусловленным высокой проникающей способностью околомикронных длин волн излучения и развитием перифлебита. В настоящее время для проведения эндовенозной лазерной облитерации наибольшее распространение получили «водопоглощаемые» аппараты с длиной волны 1470 нм и более.

Помимо большого выбора на рынке медицинской техники аппаратов, существует несколько типов лазерных световодов: с торцевым типом эмиссии, с радиальным типом эмиссии и радиальные двукольцевые. Внедренные в 2008 г. в клиническую практику световоды с радиальным типом эмиссии излучения увеличивают коэффициент поглощения лазерного излучения венозной стенкой, что приводит к улучшению ближайших и отдаленных результатов операции.

Показания и противопоказания. Для технологии ЭВЛО и РЧА некоторые показания и противопоказания до сих порпродолжают оставаться предметом дискуссии. Тем не менее уже определены основные группы пациентов, для которых возможность успешного использования методов термооблитерации никем не оспаривается. В нашей работе мы используем следующие показания:

  1. Приустьевое расширение БПВ/МПВ не более 10 ммдля излучения с «гемоглобинпоглощаемой» длиной волны и 15 мм — для излучения с «водопоглощаемой» длиной волны. При большом приустьевом расширении БПВ или МПВ после термооблитерации повышается риск развития термоиндуцированных тромбозов, реканализации и развития рецидива заболевания. Также при большом диаметре вены в послеоперационном периоде может развиваться термически индуцированный тромбофлебит с выраженным болевым синдромом, что приводит к неудовлетворенности результатом лечения как пациента, так и врача.
  2. Незначительное количество варикозно расширенных притоков. Этот критерий субъективный и цифровому подсчету не подлежит. При выраженной варикозной трансформации большого количества притоков целесообразнее выполнить стриппинг БПВ/МПВ с минифлебэктомией в условиях регионарной (спинномозговой) анестезии, так как разница по травматичности становится уже несущественной.
  3. Ровный ход ствола БПВ/МПВ. В ряде случаев магистральный ствол подкожной вены делает изгибы, которые невозможно пройти ни проводником, ни катетером. В данной ситуации возможно ввести два световода — ниже и выше изгиба.
  4. Трофические расстройства голени. Эндовенозная термооблитерация перфорантных вен в зоне трофических нарушений (липодерматосклероз, зажившая или открытая язва) предпочтительна открытой перевязке и эндоскопической диссекции, выгодно отличаясь от них малой травматичностью и возможностью многократного повторения.

Абсолютным противопоказанием к проведению термооблитерации, по нашему мнению, является острый тромбоз глубоких вен оперируемой конечности и поливалентная аллергия на анестетики.

Противопоказания к проведению термооблитерации можно условно разделить на 2 группы: общего и местного характера.

I. Противопоказания общего характера:

1. Установленная тромбофилия.

Поскольку методы термооблитерации подразумевают образование тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены с одномоментной активацией свертывающей системы крови, у таких пациентов существует реальная угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах с последующей тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА). Выполнение вмешательства возможно только с проведением антикоагулянтной терапии, длительность же ее еще не определена. В настоящее время можно считать наличие у пациента тромбофилии относительным противопоказанием.

2. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК).

Одним из важных этапов лечения после термооблитерации является обязательная компрессия в послеоперационном периоде, у пациентов с ХИНК она может усугубить имеющуюся ишемию. Однако в некоторых случаях возможно обойтись вовсе без компрессии в послеоперационном периоде, в частности, при выполнении только стволовой абляции радиальными световодами.

3. Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения.

Не вызывает сомнений, что наличие у пациента сопутствующего декомпенсированного заболевания, требующего незамедлительного лечения, позволяет отложить плановое вмешательство по поводу варикозной болезни.

4. Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов, страдающих ожирением, является относительным противопоказанием для проведения термооблитерации. Наличие значительных жировых отложений на бедрах, придающих им конусообразную форму, делает невозможным ни ношение компрессионного трикотажа, ни эластичных бинтов так, чтобы поддерживать необходимый уровень давления на бедре. Сюда же следует отнести отказ пациента (явный или нет) от ношения компрессионного трикотажа.

5. Невозможность активизации больного после вмешательства.

Лучший способ профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений — ранняя активизация больного. В идеале, технологии термооблитерации требуют, чтобы больной сам вставал с операционного стола и ходил в течение 40–60 минут после вмешательства. У пациентов, которых по разным причинам невозможно активизировать в ранние сроки, безопаснее выполнять кроссэктомию, стриппинг и минифлебэктомию притоков. Однако сравнительных исследований частоты развития тромбозов после комбинированной флебэктомии и методов термооблитерации не проводилось.

6. Нежелание больного дать письменное согласие на проведение операции — учитывая, что хирургические вмешательства при варикозной болезни выполняются не по жизненным показаниям, для предотвращения возможных правовых эксцессов следует помнить об этом пункте.

В остальных случаях показания и противопоказания могут устанавливаться индивидуально.

II. Противопоказания местного характера:

1. Значительное расширение ствола БПВ. В нашей практике мы чаще отказываемся от выполнения термооблитерации при расширении ствола вены более 15 мм. Иногда, в случае диаметра вены от 12 до 14 мм, вопрос решается индивидуально, зачастую в пользу отказа от термооблитерации. Тем не менее в литературе можно найти указания на выполнение радиочастотной абляции при диаметре вены до 3 см включительно.

2. Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства.

Очаги воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки могут спровоцировать развитие раневой инфекции.

3. Предшествующая стволовая склеротерапия. В большинстве случаев при реканализации вены после стволовой склеротерапии внутри просвета вены остается определенное количество спаек, стриктур, шварт и т.п. При этом заведение световода или электрода внутрь сосуда иногда сопровождается возникновением технических препятствий, перфораций вены, что не позволяет полноценно выполнить термооблитерацию. Необходима адекватная оценка оператором собственных технических навыков, а также готовность закончить вмешательство проведением кроссэктомии или комбинированной флебэктомии.

Подготовка больного к проведению термооблитерации.

Как правило, специальной подготовки пациента данные методики не требуют. Пациенту требуется пройти обследование: клинический анализ крови, группа крови и резус-фактор, коагулограмма и определение уровня D-димера, скрининговый биохимический анализ крови, анализ на ИППП (HBsAg, RPR, anti-HCV, ВИЧ). При повышенном уровне D-димера рекомендуем провести антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе не менее 7 дней, операция выполняется при нормальном уровне D-димера. При наличии у пациента аллергического анамнеза назначаем лабораторное определение чувствительности иммунной системы к наиболее распространенным анестетикам — новокаину (прокаин, аминокаин, неокаин) и лидокаину (ксилокаин, астракаин, октокаин, ксилотон, солкаин).

Перед вмешательством необходимо побрить конечность.

Ведение в послеоперационном периоде. Сразу после надевания компрессионного трикотажа пациенту рекомендуют походить около 30–40 минут. Непрерывная (круглосуточная) компрессия составляет сутки. Общая продолжительность ношения компрессионного трикотажа 2-го класса составляет 2 недели при отсутствии признаков ХВН (С3-С6), далее рекомендуется носить компрессионный трикотаж 1-го класса при длительных статических нагрузках и занятиях спортом. В первые 2 недели после операции пациент должен стараться меньше находиться в положении сидя, стоя и, по возможности, отказаться от деятельности, связанной с длительной неподвижностью: перелет на самолете, переезд на автомобиле и т.д. Такие простые рекомендации позволяют минимизировать вероятность развития ВТЭО.

Первый осмотр пациента после термооблитерации проводится на 1–2-е сутки; удаляются пелоты, выполняется дуплексное ангиосканирование для оценки состояния сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья и глубокой венозной системы. Осматривается облитерированный ствол подкожной вены — кровотока в вене быть не должно, при наличии кровотока процедура повторяется или выполняется микропенная склерооблитерация. Пациентам после комбинации ЭВЛО/РЧА с большим объемом минифлебэктомии рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Мовалис, Найз, Диклофенак, Кеторол и т.п.).

Последующие контрольные осмотры проводятся в следующие сроки:

• через 2 недели: стандартный срок ношения компрессионного трикотажа при неосложненных формах варикозной болезни. Оценивается состояние СФС, облитерированной вены и крупных притоков, впадающие в нее. Если в этот срок в облитерированной вене или крупных ее притоках определяется кровоток, следует выполнить их склерооблитерацию под контролем ультразвука.

• через 2 месяца. Оценивается состояние СФС — определяется длина культи и наличие функционирующих притоков.

В дальнейшем пациентам рекомендуем проходить ежегодные профилактические осмотры.



Комментариев: 0

    Оставьте комментарий!

    Используйте нормальные имена. Ваш комментарий будет опубликован после проверки.

    Если вы уже зарегистрированы как комментатор или хотите зарегистрироваться, укажите пароль и свой действующий email. При регистрации на указанный адрес придет письмо с кодом активации и ссылкой на ваш персональный аккаунт, где вы сможете изменить свои данные, включая адрес сайта, ник, описание, контакты и т.д., а также подписку на новые комментарии.

    (обязательно)

    Наши услуги

    Как нас найти

    Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом